桔梗“载药上行”探寻与评议
桔梗是一味临床常用中药 ， 多用于治疗咳嗽有 痰、胸胁痛或咽痛失音等病症 ， 被誉为 “舟楫之 剂” ， 能 “载诸药上浮”。方书中多将桔梗功效或 配伍之意概括为 “载药上行” ， 然此说法始于何 处 ， 又是否妥帖? 我们查阅中医药文献 ， 对桔梗作 为 “舟楫之剂”的解释寻根溯源 ， 发现众说纷纭 ， 不一而足 。桔梗临证运用甚广 ， 其功效和作用仅以 “舟楫之剂”或 “载药上行”来解释未免有失偏 颇 。现就此作浅析 。
1 溯源本草 ， 功效众多
1. 1 唐宋以前本草
《神农本草经》中记录桔梗为 “味辛、微温 ， 主胸胁痛如刀刺 ， 腹满 ， 肠鸣幽幽 ， 惊恐悸气” ， 表述了桔梗主要作用于胸胁、脾胃和心的功能 。另 载桔梗使用部位和禁忌为 “节皮为使 ， 畏白及 ， 反龙胆、龙眼 ”。《本草经集注》中载桔梗 : “味 辛、苦 ， 微温 ， 有小毒 ， 主治胸胁痛如刀刺 ， 腹 满 ， 肠鸣幽幽 ， 惊恐悸气 ， 利五脏肠胃 ， 补血气 ， 除寒热风痹 ， 温中消谷 ， 治喉咽痛 ， 下蛊毒”。较 《神农本草经》增加了补血气 ， 消痹证 ， 温中消 谷、疗喉痛和治蛊毒的功效 ， 并提及桔梗有小毒 ， 粥可解之 ， 且服用期间勿食猪肉等内容 。宋代 《经史证类备急本草》载 : “桔梗 ， 臣 ， 味苦 ， 平 ， 无毒 。能治下痢 ， 破血 ， 去积气 ， 消积 聚痰涎 ， 主肺气促嗽逆 ， 除腹中冷痛 ， 主中恶及小 儿惊痫 。”而 《本草衍义》中则明确桔梗具有治疗 肺系疾病的作用 。该段时期内其他本草中桔梗功效 的论述大抵均以 《神农本草经》为基础 ， 故唐宋 以前本草中关于桔梗的作用可归纳为活血除痹、消 积利腹、清肺消痈和定惊安神 。
1. 2 金元时期本草
桔梗作为 “舟楫之剂”一说始于金代张元素 的论述 ， 曰 “桔梗清肺气 ， 利咽喉 ， 其色白 ， 故 为肺部引经 。与甘草同行 ， 为舟楫之剂 ， 如大黄苦 泄峻下之药 ， 欲引至胸中至高之分成功 ， 须用辛甘 之剂升之 。譬如铁石入江 ， 非舟楫不载 ， 所以诸药 有此一味 ， 不能下沉也” ， 强调了桔梗行气和载药 上行的功效 ， 另在其所著 《珍珠囊》中亦有相关 记述。《汤液本草》中又通过性味归经对这一特点 作了记录 ， 曰 “桔梗 ， 气微温 ， 味辛、苦 ， 阳中 之阳 。味厚 ， 气轻 ， 阳中之阴也 ， ……入足少阴 经 ， 入手太阴肺经药 ， …… 《心》云: 利咽嗌胸 膈之气 ， 以其色白 ， 故属肺 ， 辛、甘 ， 微温 ， 治寒 呕 ， 若咽中痛 ， 桔梗能散之也”。《本草发挥》补 充了桔梗的应用范围 ， 曰 “桔梗能开提气血 ， 气 药中宜兼用之”。此后 ， 历代医家在此基础上对桔 梗的作用又进行了进一步发挥 。
1. 3 明代本草
明代本草对于桔梗作为 “舟楫之剂”的论述 存在分歧。《神农本草经疏》详述了桔梗 “舟楫之 剂”和 “载诸药上浮”的作用与配伍 ， 如桔梗 “主惊恐悸气者 ， 心脾气血不足则现此证 ， 诸补心 药中藉其升上之力 ， 以为舟楫胜载之用 ， 此佐使之 职也 ” ; “消谷者 ， 以其升载阳气 ， 使居中焦而不 下陷 ， 则脾中阳气长浮而谷食自消矣”。其所列 “简误”中明确指出因桔梗性属阳而升 ， 故病气上 逆、邪在下焦及攻补下焦药中勿投 。其后的 《本 草蒙筌 》《本草纲目》 《医宗必读·本草征要》等 均有类似记录 。然李中梓在 《本草通玄》中对桔 梗 “引诸药入至高之分 ， 为舟楫之剂”的说法颇 有异议 ， 认为世俗医家拘泥于其性上浮不能下行 ， 是以偏概全 ， 失其用处的表现 ， 遂引发了后世对此 说法的争议 。
1. 4 清代本草
清代本草对以上争论有更多的记录。《本草新 编》中不仅强调桔梗 “真舟楫之需 ， 引诸药上 升” ， 还对其用量和使用时未能载药上行的情况做 了论述 。认为桔梗用量应小 ， 原因在于攻补之药恃 之上行便可去病 ， 而用量大则会借之上行而生殃 。桔梗未能载药上行可因其为上行之药 ， 用在下行之 药于攻补中 ， 则桔梗欲上而不能上 ， 势必成为下行 之药 ， 欲下而不能下 。而 《本经逢原》和 《本草 从新》则认为 ， 此药作为诸药舟楫 ， 载之上浮 ， 是能升降诸气 ， 既上行而又能下气。《本草思辨 录》更认为 ， 桔梗能升能降 ， 能散能泄 ， 四者兼 具。《本草崇原》却在桔梗为气分之药、上中下皆 可治的基础上 ， 直接提出张元素不参经义、所提出 的 “桔梗乃舟楫之药 ， 载诸药而不沉”的观点是 错误的 ， “让 《神农本草经》几可废矣 ”。《本草正 义》与其观点相似 ， 认为桔梗能温通宣泄 ， 通达 三焦 ， 不论上焦、下焦结滞之病一概通治 ， 驳斥张 元素的说法为其杜撰 ， 后世又大畅其旨 ， 让此说法 盛行于世 ， 误人不浅 。
1. 5 其他
《本草便读》认为 ， 桔梗能治疗一切肺部风寒 风热疾患 ， 且为诸药之舟楫。《中国药物学大纲》 记录的桔梗功用为 “味厚气轻 ， 阳中之阴升也 ， 入手太阴肺经气分” ， 虽未直诉其为 “诸药舟楫 ， 载之上浮”的观点 ， 但也说明若病气逆上或于补 下焦药中勿用 。现存的中药歌诀中也有对桔梗此类 作用的描述 ， 如 《药性赋》有云桔梗 : “一为诸药 之舟楫 ， 一为肺部之引经” ， 亦可见后世关于桔梗 “载药上浮 ”“舟楫之剂”一说影响之广泛 。
2 论方知义 ， 配伍灵活
2. 1 引经报使 ， 载药上行
桔梗为舟楫之剂 ， 能载药上行 ， 如 《太平惠 民和剂局方》中参苓白术散主治脾虚湿盛之证 。方中健脾祛湿药中配合桔梗 ， 使 “脾气散精 ， 上 归于肺 ， 通调水道 ， 下输膀胱” ， 以达气化湿去之 目的 ， 故有桔梗宣肺利气、通调水道 ， 又可载药上 行、培土生金一说。《医林改错》中血府逐瘀汤善 治胸中血瘀证 ， 认为 “气为血之帅” ， 气行则血 行 ， 气滞则血瘀 ， 故治瘀必当调气 ， 又因桔梗可理 三焦之气 ， 配合枳壳、柴胡尤善理气行滞 ， 推动胸 中气血运行 ， 故而全方活血药中配伍桔梗既可引药 上行 ， 又可将胸中诸多不通之证一并解之。《校注 妇人良方》中天王补心丹用于治疗阴虚血少、神 志不安证 ， 方中配有桔梗为使药 ， 意为舟楫 ， 载药 上行以使药力缓留于上部心经 ［1 ］ ， 然后世对此仅 以舟楫一说解释桔梗的用意存有异议 。首先 ， 方中 集众多滋阴养血、安神定志之品专于补心 ， 为何还 需桔梗载药入心? 其次 ， 补心丹所治之证为虚火浮 动 ， 用药岂能上行升散? ［2 ］ 遂另有解释为 ， 肺朝百 脉 ， 血液的生成和敷布均离不开肺 ， 《神农本草 经》中桔梗又主 “惊恐悸气” ， 故方中配伍桔梗助 药力达于肺脉 ， 奉心以养血 ， 又助肺气敷布血液以 养血安神 ［3 ］。《伤寒论》中治疗寒实结胸无热证的 三物白散 ， 方中桔梗祛痰利膈开结 ， 后世亦有认为 此中桔梗有一药双关之用 ， 因巴豆性猛必一掠而过 ， 不能尽摧结胸之邪 ， 配伍桔梗既可开胸肺之气 ， 又 载峻攻之品上行 ， 使之达到攻下寒实的作用 ［ 4 ］。
2. 2 效寓于肺 ， 宣发肃降
桔梗味辛而苦 ， 辛能宣发 ， 苦能肃降 ， 是配伍 治疗肺系疾病的要药。《伤寒论》云 : “少阴病二 三日 ， 咽痛者 ， 可与甘草汤 ， 不差 ， 可与桔梗 汤” ， 开桔梗治疗咽痛之先河 。后世在此方基础上 加味可治疗风热犯肺 ， 喘嗽 ， 喉中 “介介如梗状” 和肺痈等病 。对肺气盛实 ， 上焦不通 ， 面目浮肿 ， 大便燥的肺实证者 ， 可用桔梗加大黄、麻黄、枳壳 等 ， 如桔梗汤方; 对肺虚声音不出者 ， 可用桔梗加 诃黎勒和甘草 ， 如三味丸方 ( 《圣济总录·卷第四 十八·肺脏门》 ) ; 治肺燥涩不利而咳时 ， 可用桔 梗汤加贝母、橘红、枳壳等; 咳引胁下痛时 ， 可用 桔梗汤加枳壳、细辛、川芎等; 治痘疹肺热 ， 喘嗽吐痰时 ， 可用桔梗汤加麦冬、款冬花、杏仁等; 当 痘出不快 ， 溺赤咳痰时 ， 可用桔梗汤加黄芩、枳 壳、木通等 ( 《医通祖方·桔梗汤》 )。桔梗汤治疗 肺痈也有较好的疗效 ， 如 《金匮要略·肺痿肺痈 咳嗽上气病脉证治》记载 : “咳而胸满振寒 ， 脉 数 ， 咽干不渴 ， 时出浊唾腥臭 ， 久久吐脓如米粥 者 ， 为肺痈 ， 桔梗汤主之”。此外 ， 因肺与大肠相 表里 ， 在治疗腑气不通的便秘时 ， 配合宣降肺气之 品有助于提高疗效 ， 如 《伤寒六书》中的黄龙汤 ， 以桔梗开肺气以利大肠 ， 助大黄、芒硝等攻下热 结 ， 荡涤肠胃 。
2. 3 功参心胸 ， 利膈安神
桔梗能治惊恐悸气 ， 疗胸胁痛 ， 如 《伤寒论》 曰 : “寒实结胸 ， 无热证者 ， 与三物小陷胸汤 ， 白 散亦可服”。方中桔梗祛痰利膈开结 ， 配合巴豆和 贝母共奏温散寒结、化痰逐水之功 。后世医家亦有 用桔梗配伍治疗 “结胸 ， 心下痛欲死者” ， 方用桔 梗枳壳汤 ( 《奇效良方·桔梗枳壳汤》 )。桔梗还具 有镇静安神的作用 ， 如配伍川芎、前胡、石膏等可 “治伤寒已得汗 ， 其人仍发热 ， 心下悸 ， 头痛目眩 ， 心神烦喘 ”( 《太平圣惠方·治伤寒心悸诸方》 )。
3 参详药理 ， 作用广泛
3. 1 主要成分
《雷公炮炙论》记录了桔梗的药用部位 ， 如 “凡使 ， 去头上尖硬二、三分以来 ， 并两畔附枝 子”。现代关于桔梗主要化学成分的研究始于 20 世纪初 ， 包括芦头、茎、叶和果实等多个部位 。所 含化学成分有皂苷类、黄酮类 ［5 －6 ］ 、甾醇类 ［7 ］ 、多 聚糖 ［8 －9 ］ 、脂肪酸 ［10 ］ 、挥发油 ［11 ］ 和微量元素 ［12 ］ 等 。皂苷类是桔梗的主要活性成分 ， 根据皂苷元母 核的结构变化规律可分为桔梗酸类、桔梗二酸类和 远志酸类 ［13 ］。其中桔梗皂苷 D 含量高 ， 且易分离 ， 性质较为稳定 ， 围绕其展开的药效学研究也最为广 泛 。因此 ， 2010 年版 《中华人民共和国药典》中 选择其作为桔梗质量评价标准 ， 规定该有效成分含 量不得少于 0. 1% ， 含量测定方法须采用高效液相 色谱 ( HPLC) 法 ［14 ］。
3. 2 药理作用
3. 2. 1 引经作用 既往研究发现 ， 桔梗能治疗诸 多系统疾病 ， 其发挥 “舟楫之剂 ， 引经作用”的 内在基础为桔梗皂苷表面活性物质 ， 能增强细胞膜 的通透性能 ， 对其他药物的难溶性成分起增溶作 用 ［15 ］。采用指纹图谱技术比较桔梗对天王补心丹 全方成分溶出的影响 ， 发现桔梗 “载药上行”的 作用机制与桔梗皂苷增加的活性成分 ( 酸枣仁皂 苷) 的溶出有关 ［16 ］。另有研究表明 ， 与桔梗同煎 灌服后能改变左旋氧氟沙星、氟苯尼考和二氟沙星 三种化学药物的药物动力学特征和小鼠体内分布情 况 ， 均表现为对药物靶向性的增强作用 ， 该作用可 能与抑制小鼠小肠和肺组织中 P- 糖蛋白的活性与 表达强度有关 ［17 ］。
3. 2. 2 祛痰镇咳与抗炎 实验研究中常采用酚红 法间接反映呼吸道分泌液量 ， 用以观察药物祛痰的 效果 。研究发现 ， 桔梗水提液不仅能显著增加小鼠 气管酚红分泌量 ， 还能显著延长小鼠咳嗽潜伏期、 减少咳嗽次数 ， 发挥祛痰和镇咳的作用 ［18 ］。黏蛋 白作为支气管的分泌物是衡量祛痰效果的又一指 标 ， 体内和体外实验均证实 ， 桔梗皂苷 D 和 D 3 都 可增加呼吸道黏蛋白的释放 ［19 ］。另有研究发现 ， 桔梗中除总皂苷外 ， 其他单体皂苷或是皂苷以外成 分可能同样具有祛痰作用 ［20 ］。桔梗皂苷还具有抗炎的作用 。研究发现 ， 桔梗 总皂苷能通过上调肺表面活性蛋白 A 的表达 ， 改 善肺炎支原体感染大鼠肺部组织的炎症 ， 进而发挥 肺部的修复作用 ［21 ］。在急性肺损伤中 ， 体内和体 外实验发现 ， 桔梗皂苷 D 能降低肿瘤坏死因子 α ( TNF- α) 和白细胞介素6 ( IL- 6) 的水平 ， 同时抑 制核转录因子 κB ( NF- κB) 的活化 ， 从而抑制炎 症的发生 ［22 ］ ， 还可能与上调 LXRα- ABCA1 通路 ， 通过消耗胆固醇和减少 Toll 样受体 4 ( TLR4) 向 脂质筏移位而破坏脂筏相关 ［23 ］。
3. 2. 3 抗肿瘤 桔梗皂苷 D 能通过提高 H 22 荷瘤 小鼠血清中 γ 干扰素 ( IFN- γ) 、TNF- α、IL- 6 和白 细胞介素 2 ( IL- 2) 的水平 ， 抑制血管内皮生长因 子 ( VEGF) 的表达 ， 同时诱发 H 22 肝癌细胞的凋 亡进而发挥抗肿瘤的作用 ［24 ］。另有研究发现 ， 桔 梗皂苷 D 可通过诱导凋亡和激活 ERK/JNK 通路以 调节自噬的发生 ， 进而抑制肝癌细胞 BEL- 7402 的 增殖 ［25 ］。针对非小细胞肺癌 ， 桔梗皂苷 D 可通过 抑制 PI3K/Akt/mTOR 信号通路 ， 激活 JNK 和 p38 MAPK 信号通路 ， 进而调节自噬的发生起到治疗作 用 ［26 ］。桔梗皂苷 D 还可能是潜在的 MDM2/MDMX 抑制剂 ， 起到抗乳腺癌的作用 ［27 ］。由此可见 ， 桔 梗皂苷 D 有望成为未来临床抗肿瘤的备选化合物 。
3. 2. 4 降血糖、调血脂和保肝 桔梗总皂苷能显 著降低 2 型糖尿病肝病模型大鼠的血糖 ， 改善血脂 代谢紊乱 ， 上调骨成型蛋白 9 ( BMP- 9) mRNA 的表达 ， 从而减轻肝脏的损伤 ［28 ］。桔梗皂苷 D 也具 有降低酒精所致的大鼠肝氧化损伤的作用 ［29 ］。
3. 2. 5 免疫调节 树突状细胞的成熟是启动继发 性免疫应答的关键 ， 桔梗多糖能够激活 MAPK 和 LR4 信号通路诱导树突状细胞的成熟 ［30 ］。桔梗还 能调节 Th1 和 Th2 细胞的免疫应答 ， 进而安全而有 效地抑制过敏性皮炎 NC/Nga 小鼠的皮肤损伤 ［31 ］。
3. 2. 6 镇痛和保护心肌细胞 对 ICR 小鼠侧脑室 注射桔梗皂苷 D 后 ， 通过甩尾实验证明 ， 其具有 显著的浓度依赖性镇痛作用 ［32 ］。而对糖尿病小鼠 灌胃给药后发现 ， 桔梗水提液能够降低小鼠心肌组 织中丙二醛 ( MDA) 含量 ， 增强超氧化物歧化酶 ( SOD) 和谷胱甘肽过氧化物酶 ( GSH- Px) 活力 ， 同时降低细胞的凋亡率 ， 发挥保护心肌细胞的作 用 ［33 ］。
3. 2. 7 其他 桔梗多糖能提高小鼠运动耐力 ， 延 缓疲劳的产生 ［34 ］。桔梗提取物还能通过调节线粒 体相关基因 ， 刺激棕色脂肪细胞的分化 ， 发挥治疗 肥胖的作用 ［35 ］。关于桔梗的毒性研究 ， 据《中医大 辞典》 记载 ， 桔梗煎服量为3 ～9g ， 用量过大可致恶 心、呕吐 ， 并有溶血作用 ， 且不能注射给药 ［ 36 ］。
4 小结
综上所述 ， 桔梗功效众多 ， 临证运用甚广 。桔 梗确有载药上行之功 ， 在治疗肺系疾病中也切实有 效 ， 临床中 “有是证用是药”往往可收获良好的 效果 ， 配伍运用又可发挥治肺而不止于肺的特色 。我们使用桔梗的经验可总结为 “载药上行用量轻 ， 六至九克后下成 。豁痰散痈量可重 ， 中病即止不久 行”。
至于 “舟楫之用 ， 载药上行”一说 ， 首先 ， 应溯古籍以求真 ， 视具体病证配伍药物而定 ， 切不 可胶柱鼓瑟 。同时法由证立、方以法随 ， 若抛开组 方原则 ， 不先解决证的需要和药的不同 ， 仅谈载浮 之法则难得其要领 。其次 ， 还应注意到病机差异 ， 桔梗不论上焦、下焦痰浊气血结滞之病皆可治之 ， 对前贤诸论当认真梳理学习 ， 也要结合现代用药经 验 ， 参考实验研究成果 ， 综合判断 ， 不可妄偏一 方 ， 以致临证应用中因噎废食 。此外 ， 现代实验虽 对桔梗 “引经报使”和 “载药上行”的作用机制 进行了探索 ， 通过现代药效、药理研究、化学成分 及药物成分体内趋向性分布等进行综合分析 ， 所得 结果似可提供佐证 ， 但尚未能深入阐释 “引经” 的体内作用机制和对药物的整体影响 ， 也不足以完 全体现中医配伍的特色 ， 有待采用更切合的研究方 法深入探讨 。
来源：中医杂志 作者：王凯 张伯礼 崔远 武马妍 江丰
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